Cotation des actes médicaux : l’essentiel à garder en tête

Bien qu’elle soit souvent informatisée ou déléguée à des tiers, la cotation des actes médicaux fait partie du quotidien de tous les professionnels de santé conventionnés en France. Voici quelques informations générales à son sujet.

Qu’est-ce que la cotation des actes médicaux ?

Pour qu’une personne morale ou physique du secteur de la santé conventionné puisse être rémunérée par l’Assurance maladie et les complémentaires santé, il faut bien sûr qu’elle facture les actes qu’elle effectue. Cette facturation se fait grâce au codage des actes. Cette formalisation permet théoriquement de rendre plus simple la facturation et le paiement des actes pratiqués dans les établissements de santé et en libéral.

La loi du 13 août 2004 stipule qu’un acte peut être pris en charge par l’assurance maladie seulement s’il figure sur la liste des actes et prestations. Il y a 2 parties dans cette liste :

  • la CCAM, qui regroupe tous les actes techniques réalisés par les médecins ;
  • la NGAP, qui sert pour coter les actes cliniques médicaux, ainsi que tous les actes des chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux.

Quelles sont les règles à connaître sur la cotation ?

Il n’existe pas de règle qui prévaut pour l’ensemble des professionnels de santé. Il y a donc des règles spécifiques pour :

  • les médecins et chirurgiens ;
  • les chirurgiens-dentistes ;
  • les sages-femmes ;
  • les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, et tous les autres auxiliaires médicaux.

Chaque professionnel doit de fait se renseigner spécifiquement pour sa profession. Voici par exemples quelques règles générales pour les cotations des médecins et chirurgiens :

  • si des actes sont réalisés dans le même temps par le même intervenant pour le même patient, on parle d’association d’actes. Seuls 2 actes au maximum peuvent être cotés, ou 3 pour les lésions traumatiques multiples et récentes. Seuls les actes de radiologie n’ont pas de limite (sauf quelques exceptions) ;
  • les actes dont le montant présenté au remboursement dépasse 91 euros sont exonérés du ticket modérateur ;
  • certains actes repérés avec le code RC sont remboursables sous conditions ;
  • différents modificateurs existent selon l’âge du patient, le caractère urgent des actes, etc.

(Source : https://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/depliant_ccam_v2_01.pdf )

Qu’est-ce que la CCAM ?

L’acronyme CCAM signifie Classification commune des actes médicaux. Auparavant, elle était appelée NCAM, pour Nomenclature commune des actes médicaux.

Il s’agit d’une des nombreuses nomenclatures de la Sécurité sociale française. Elle regroupe le codages de gestes pratiqués par :

  • les médecins de toute spécialité ;
  • les chirurgiens de toute spécialité.

À terme, elle devrait être étendue pour renseigner l’ensemble des actes pouvant être pratiqué par n’importe quel professionnel de santé.

L’Observatoire de la CCAM (OCCAM) est chargé depuis 2005 d’exercer une veille sur la CCAM et de surveiller l’évolution du coût de la pratique de tous les actes médicaux.

Quels sont les objectifs de la CCAM ?

L’objectif de la CCAM était de remplacer la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et le Catalogue des actes médicaux (CDAM). La NGAP permettait en effet aux établissements de santé et aux professionnels de santé libéraux de coter leurs actes pour facturer les soins délivrés. Le CDAM servait uniquement aux établissements de santé.

L’objectif de la CCAM est de :

  • fixer les honoraires des actes techniques réalisés lors des consultations hospitalières, libérales ou en clinique privée ;
  • définir le seuil d’exonération du ticket modérateur ;
  • fixer la participation forfaitaire des patients pour les actes coûteux ;
  • fixer le PMSI et la tarification des séjours hospitaliers dans le cadre de la T2A.

Comment obtenir des informations fiables sur la CCAM ?

Votre interlocuteur privilégié est l’Assurance maladie. Elle met à disposition des professionnels de santé des ressources utiles sur un site dédié à la CCAM, facilement accessible via un ordinateur, une tablette ou un smartphone.

Ce site vous permet de :

  • consulter des informations générales sur la facturation via la CCAM, avec des conseils pratiques pour remplir correctement vos feuilles de soin ;
  • trouver un acte. Vous pourrez l’identifier en renseignant un mot clé, un code, un chapitre de la CCAM, ou via la liste des actes fréquents par spécialité ;
  • enregistrer les actes que vous cotez les plus fréquemment ;
  • télécharger la CCAM au format PDF ou EXCEL.

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